اشخاص
۱.درخواست بيمه گذار/بيمه شده
۲.تكميل فرم پيشنهادتوسط بيمه گذار/بيمه شده
۳.بررسي اوليه فرم پيشنهادوسوالات پزشكي توسط كارشناس واحدصدور
۴نظريه پزشك معتمددرصورت نياز
۵.اظهارنظرنهايي كارشناس جهت صدورياعدم صدور
۶.صدوربيمه نامه ودريافت حق بيمه.
۱- كاركنان دولت : اين نوع قراردادها صرفا” براي مؤسسات دولتي صادرمي گردد وداراي نرخ ثابت بوده وعواملي مانند ميانگين سن، نوع فعاليت بيمه گذار وتعدادبيمه شدگان تأثيري درنرخ آن ندارد.
– حداكثر سرمايه موردتعهد دراين نوع بيمه نامه ها مبلغ۰۰۰ر۰۰۰ر۳۰ ريال باحق بيمه ماهانه ۷۵۰ر۶ ريال مي باشد.
– پوششهاي ارائه شده شامل فوت به هرعلت، نقص عضووازكارافتادگي ناشي ازحادثه وحداكثرسقف سني موردتعهد ۷۰ سال تمام مي باشد.
باعنايت به مفادبخشنامه۵۲۰۷۸/۴۳۴۱۰ مورخ ۸/۳/۸۹ هئيت محترم وزيران نرخ وشرايط بيمه نامه عمروحوادث گروهي كاركنان دولت درصورت عدم لحاظ سقف سني(بدون سقف سني)به شرح ذيل مي باشد.
سرمايه مورد تعهد | نرخ(درهزار) | حق بيمه سالانه( ريال) |
عمر: فوت به هرعلت ۰۰۰ر۰۰۰ر۳۰ ريال (بدون سقف سني) | ۶/۴۸ | ۴۰۰ر۱۹۴ |
حادثه: نقص عضووازكارافتادگي۰۰۰ر۰۰۰ر۳۰ريال (بدون سقف سني) | ۰/۷۲ | ۶۰۰ر۲۱ |
۲- عادي : نرخ حق بيمه اين نوع ازبيمه نامه ها كه مي تواند به صورت عمرتنها، حوادث تنها و يا عمر و حوادث توأم صادرگردد براساس ميانگين سن بيمه شدگان، نوع فعاليت بيمه گذار، نعداد بيمه شدگان وسرمايه آن بنابرتوافق بيمه گرو بيمه گذارتعيين مي شود.
بيمه نامه هاي عادي(تكميلي) ازنظرسرمايه به دودسته كلي تقسيم مي شوند:
الف) عادي باسرمايه ثابت : تمامي بيمه شدگان اين نوع بيمه نامه هاداراي سرمايه بيمه يكساني هستند.
ب ) عادي باسرمايه متغير: بيمه شدگان اين نوع بيمه نامه هاداراي سرمايه هاي متفاوتي ازيكديگر هستند.اين نوع بيمه نامه هانيزبه دودسته تقسيم مي شوند:
۱- ضريبي ازحقوق : دراين نوع ازبيمه نامه ها سرمايه بيمه وحق بيمه هريك ازبيمه شدگان به نسبت ميزان حقوق آنان وسقف سرمايه موردتعهدبيمه گربراساس توافق بين بيمه گروبيمه گذارتعيين مي گردد.
۲- مانده بدهكار: دراين نوع بيمه نامه ها بدهي اشخاص به بانكهاو مؤسسات مالي واعتباري تحت پوشش قرارمي گيرد، به اين ترتيب كه اشخاص(حقيقي) مبلغ وام خودرادرطول مدت بازپرداخت نزدشركت بيمه به نفع نهاد وام دهنده بيمه مي نمايند تا چنانچه درطول مدت بازپرداخت وام به هرعلت فوت نمايند، شركت بيمه جايگزين ايشان شده ومانده بدهي آنان راازتاريخ فوت به بعدبه وام دهنده پرداخت نموده ووراث متوفي بري الذمه مي گردند.
۳- بيمه حوادث خانواده :بيمه حوادث خانواده نوعي ازبيمه حوادث است كه همسروفرزندان بيمه شده راتحت پوشش قرارمي دهد.
پوششهاي بيمه اي قابل ارائه
۱- فوت همسربه علت حادثه ۲- نقص عضووازكارافتادگي همسروهريك ازفرزندان به علت حادثه۳- جبران هزينه هاي پزشكي ناشي ازحوادث خانواده(همسروفرزندان(
سرمايه بيمه
– مبلغ سرمايه فوت همسرحداكثر۷۵% سرمايه فوت يانقص عضوبيمه شده اصلي مي باشد.
– مبلغ سرمايه بيمه نقص عضووازكارافتادگي همسر وفرزندان ۴۰% سرمايه فوت همسرمي باشد.
– حداكثرسرمايه موردتعهدجهت جبران هزينه هاي پزشكي ناشي ازحوادث خانواده ۱۰% سرمايه فوت همسرمي باشد.
خطراتي كه با موافقت بيمه گروپرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش است :
۱. جنگ، قيام، انقلاب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي وانتظامي. خسارتهاي ناشي ازشورش، آشوب، اغتشاش، بلوا وهرگونه اقدام تروريستي كه بيمه شده درآن مباشرت،مشاركت ويامعاونت داشته باشد.
۲- كليه خسارتهاي ناشي از شورش، آشوب، اغتشاش، بلوا وهرگونه اقدام تروريستي درخارج ازكشور.
۳- كليه خسارات ناشي ازخطرات وبلاياي طبيعي ازقبيل سيل، زلزله، آتشفشان و ….
مستثنيات
۱- فوت بيمه شده فاقددوسال سابقه بيمه اي مستمربه علت خودكشي(براي خطرات مشمول عمرزماني).
۲- خودكشي ويا اقدام به آن درطول تمام سالهاي بيمه اي(براي خطرات مشمول بيمه حوادث).
۳- فوت بيمه شده فاقدسابقه بيمه اي(فوت به علت غيرحادثه)درطول مدت۶ ماه اول پوشش بيمه اي دراثربيماريهاي سرطاني، بيماريهاي مزمن كبدي، بيماريهاي مزمن كليوي، تومورهاي مغزي، M.S ، سكته هاي قلبي ومغزي وايدزكه منشاءآنها قبل ازتاريخ شروع پوشش بيمه اي بيمه شده باشد.
۴- چنانچه بيمه شده هنگام رانندگي دچار حادثه گردد وداراي گواهينامه رانندگي مجاز ومتناسب آن وسيله نقليه نباشد، اعم ازآنكه مقصر حادثه باشديانباشد (صرفاً جهت خطرات مشمول بيمه حوادث).
۵- كليه خسارتهاي ناشي ازمستي، استعمال هرگونه موادمخدر، روان گردان وياداروهاي محرك بدون تجويزپزشك.
۶- كليه خسارات اتباع خارجي كه فاقد مجوزاقامت و پروانه كارباشند.
۷- عمد بيمه گذاروبيمه شده درتحقق خطر.
استفاده كننده(گان) ازسرمايه بيمه
۱. درصورت فوت
– درصورت فوت بيمه شده اصلي سرمايه مورد تعهدبراساس قوانين جاري جمهوري اسلامي ايران دروجه وراث قانوني وي پرداخت خواهدشد،مگرآنكه بيمه شده نسبت به تكميل فرم تعيين ذينفع اقدام نموده باشدكه دراين صورت سرمايه بيمه به ترتيبي كه ازطرف وي درفرم تعيين ذينفع مشخص گرديده است دروجه ذينفع هاي تعيين شده پرداخت خواهد شد.
– درصورت فوت همسرسرمايه مورد تعهد براساس قوانين جاري جمهوري اسلامي ايران دروجه وراث قانوني وي پرداخت خواهدشد.
– درصورت فوت فرزندان سرمايه موردتعهددروجه بيمه شده اصلي پرداخت خواهدشد.
۲. درصورت نقص عضو، ازكارافتادگي وياجبران هزينه هاي پزشكي ناشي ازحادثه
– درصورت نقص عضو ويا ازكارافتادگي دائم كلي يا جزئي ويا ايجادهزينه هاي پزشكي براي بيمه شده اصلي وهمسربه علت حوادث، سرمايه بيمه ويادرصدي ازآن براساس جدول تعيين نقص عضومندرج در شرايط عمومي بيمه حوادث مورد عمل بيمه گربه بيمه شده پرداخت خواهدشد.
– درصورت نقص عضو ويا ازكارافتادگي دائم كلي يا جزئي ويا ايجادهزينه هاي پزشكي براي فرزندان به علت حوادث سرمايه بيمه ويادرصدي ازآن براساس جدول تعيين نقص عضومندرج در شرايط عمومي بيمه حوادث مورد عمل بيمه گربه بيمه شده اصلي پرداخت خواهدشد.
شرايط سني
– سقف سني دربيمه هاي عمر(غيرازكاركنان دولت) ۷۰ سال تمام ودربيمه هاي حوادث ۷۵ سال تمام مي باشد.
– سن مشمول بيمه جهت فرزندان ذكوراز۴سالگي تاپايان ۱۸سالگي وياتازماني كه به تحصيل اشتغال دارند(حداكثر۲۵سالگي)، وجهت فرزندان اناث از۴سالگي تا قبل ازازدواج(حداكثر۲۵سالگي)، وجهت همسرتا پايان ۷۵سالگي مي باشد.
۱) دريافت درخواست كتبي بيمه گذاريامعرف مبني برصدوربيمه نامه وموافقت بانرخ وشرايط اعلام شده.
۲) ثبت اطلاعات بيمه گذاروشرايط درخواستي وي درسيستم جامع.
۳) تهيه وتنظيم شرايط خصوصي متناسب با شرايط بيمه گذار.
۳- دريافت حق بيمه باتوجه به روش تعيين شده دربيمه نامه.
۴- صدورالحاقيه درطول مدت اعتباربيمه نامه درمواردمقتضي.
بيمه گر بايد بعد از دريافت كليه مدارك مربوط به خسارت ، حداكثر ظرف مدت ۳۰ روز ،مدارك را بررسي و نتيجه را اعلام ،و در صورت احراز عدم استحقاق دريافت خسارت مراتب را همراه با ذكر دلايل به طور مكتوب به بيمهگذار يا ذي نفع اعلام ، و در صورت قبول خسارت ، آن را پرداخت نمايد.
درصورت وقوع خطرات موضوع بيمه نامه عمر:
مراتب را به صورت كتبي دراولين فرصت وحداكثر ظرف مدت ۱۵ روزازتاريخ وقوع خطر،فوت را به بيمه گر اطلاع داده و اسناد و مدارك مثبته در اختيار وي قرار دهد.
در صورت وقوع حادثه :
الف:به محض وقوع حادثه غير از فوت ، بيمه‌شده موظف است به پزشك مراجعه و دستور هاي وي را رعايت نمايد و بيمه‌شده يا بيمهگذار موظفند حداكثر ظرف پانزده روز بعداز وقوع حادثه، مراتب را كتباً به اطلاع بيمه گر برسانند.
ب : در صورت فوت بيمه‌شده، بيمهگذار و يا ذي نفع بايد در اسرع وقت و حداكثر ظرف مدت سي روز از تاريخ اطلاع از فوت بيمه‌شده مراتب را كتباً به اطلاع بيمه گر برسانند.
الف) مدارك مثبته در صورت وقوع خطر فوت
نامه اعلام خسارت بيمه گذار /معرف / ذينفع .
گزارش مشروح حادثه كه‌توسط مراجع ذي‌صلاح انتظامي يا قضايي تنظيم و تاييدگرديده و نام بيمه شده و تاريخ دقيق وقوع حادثه در آن ذكر شده باشد . (ممهور به مهر مراجع ذي صلاح ) .
گزارش مشروح حادثه با ذكر نام بيمه شده و تاريخ وقوع حادثه كه در محل كار تنظيم و به تاييد كارشناس وزارت كار يا سازمان تامين اجتماعي و يا واحد ايمني و بهداشت كار بيمهگذار رسيده باشد.
گزارش وكروكي نيروهاي انتظامي درخصوص تصادفات و سوانح رانندگي .
استشهاد محلي تنظيمي مبني بر شرح حادثه با ذكر نام بيمه شده و تاريخ دقيق وقوع حادثه و آدرس و شماره تلفن شهود كه به تاييد شوراي محل / مسجد محل / مقامات انتظامي رسيده باشد .
رأي مقامات انتظامي‌وقضايي مبني‌برمقصرنبودن بيمه‌شده درخصوص حوادث ناشي از نزاع و درگيري.
گواهي پزشك معالج مبني بر علت فوت .
گواهي پزشك قانوني مبني بر علت فوت .
رأي نهايي دادگاه مبني بر علت تامه فوت ( برحسب مورد) .
گزارش معاينه جسد( برحسب نياز) .
تصوير خلاصه رونوشت وفات .
تصوير جواز دفن ( پروانه دفن ) .
تصوير كليه صفحات شناسنامه باطل شده وكارت ملي متوفي .
گواهي حصر وراثت كه درآن سهم الارث هر يك از وراث قانوني مشخص شده باشد .( با ارزش نامحدود و يا برابر با سرمايه فوت ) و يا اصل فرم تعيين ذينفع تكميل شده توسط بيمه شده (ممهور به مهر بيمه گذار).
تصوير كليه صفحات شناسنامه وراث قانوني طبق گواهي حصر وراثت و يا ذينفهاي مشخص شده در فرم تعيين ذينفع .
تصوير گواهينامه رانندگي متناسب باوسيله نقليه معتبر در زمان وقوع فوت (در صورتيكه بيمه‌شده رانندگي وسيله نقليه را به‌عهده داشته است)
تصوير كليه صفحات گذرنامه متوفي كه در آن تاريخ ورود و خروج از كشور قيد شده باشد .
گواهي شهادت متوفي .(در صورت فوت بيمه شده در عتبات عاليات) .
تصوير ليست كسور حق بيمه بازنشستگي درماه فوت بيمه شده / ماه قبل از آن .
تصوير ليست كسورحق بيمه بازنشستگي در زمان شروع پوشش بيمه اي بيمه شده .
حكم كارگزيني /قرارداد كاري / فيش حقوقي بيمه شده در ماه وقوع خطر
حكم كارگزيني /قرارداد كاري / فيش حقوقي بيمه شده در زمان شروع پوشش بيمه اي بيمه شده .
حكم بازنشستگي / از كارافتادگي دائم و كامل بيمه شده‌كه تاريخ بازنشستگي / از كار افتادگي وي در آن درج شده باشد .
ب)مدارك لازم برحسب نياز براي پرونده غرامت نقص عضو/ازكارافتادگي دائم كامل يا جزئي/ جبران هزينه هاي پزشكي ناشي از حادثه (انفرادي – گروهي )
نامه اعلام خسارت بيمه گذار /بيمه شده / معرف .
گزارش‌مشروح حادثه كه‌توسط مراجع ذي‌صلاح انتظامي يا قضايي تنظيم وتاييد گرديده و نام بيمه شده و تاريخ دقيق وقوع حادثه در آن ذكر شده باشد.( ممهور به مهر مراجع مذكور)
گزارش وكروكي نيروهاي انتظامي درخصوص تصادفات و سوانح رانندگي .
گزارش مشروح حادثه با ذكر نام بيمه شده و تاريخ وقوع حادثه كه در محل كار تنظيم و به تاييد كارشناس وزارت كار يا سازمان تأمين اجتماعي و يا واحد ايمني و بهداشت كار بيمهگذار رسيده باشد.(براي حوادث ناشي از كار )
استشهاد محلي تنظيمي مبني بر شرح حادثه با ذكر نام بيمه شده و تاريخ دقيق وقوع حادثه و آدرس و شماره تلفن شهود كه به تاييد شوراي محل /مسجد محل /مقامات انتظامي رسيده باشد .
رأي مقامات انتظامي و قضايي مبني بر مقصرنبودن بيمه شده در خصوص حوادث ناشي از نزاع و درگيري.
گواهي اولين مرجع درماني كه بيمه شده بلافاصله پس از مصدوميت به آن مراجعه نموده است .
گواهي پزشك معالج مبني برخاتمه معالجات وتاييد نقص عضو به انضمام سوابق پزشكي ، كليه راديوگرافيها و MRI انجام شده .(مرتبط با موضوع بيمه نامه )
تصوير شناسنامه / كارت ملي بيمه شده .
تصويرگواهينامه رانندگي متناسب با وسيله نقليه و معتبر در زمان وقوع حادثه .(در صورتي كه بيمه شده رانندگي وسيله نقليه را به عهده داشته است .
تصوير ليست كسور حق بيمه بازنشستگي درماه وقوع حادثه / ماه قبل از آن .
تصوير ليست كسورحق بيمه بازنشستگي در زمان شروع پوشش بيمه اي بيمه شده .
حكم كارگزيني /قرارداد كاري / فيش حقوقي بيمه شده در ماه وقوع حادثه .
حكم كارگزيني /قرارداد كاري / فيش حقوقي بيمه شده در زمان شروع پوشش بيمه اي بيمه شده .
حكم بازنشستگي بيمه شده كه تاريخ بازنشستگي وي در آن درج شده باشد .
براي خريد بيمه نامه عمروحوادث توصيه مي شودبه يكي از شعب/نمايندگي هاي ذيل مراجعه وقبل ازخريدازمزاياي آن مطلع وسپس اقدام به خريدبيمه نامه نماييد.
اين بيمه نامه ها خطرات فوت،نقص عضو،جبران هزينه هاي پزشكي ناشي ازحادثه وغرامت روزانه راتحت پوشش قرارمي دهد.
بيمه‌گر: بيمه گر شركت بيمه اي است كه مشخصات آن در بيمه نامه درج گرديده است وجبران خسارت وياپرداخت غرامت ناشي ازخطرات تعيين شده راطبق شرايط مقرردراين بيمه نامه به عهده مي گيرد.
بيمهگذار: بيمهگذار شخص حقيقي ياحقوقي است كه مشخصات وي در بيمه نامه درج گرديده و موظف به پرداخت حق بيمه و انجام ساير وظايف تعيين شده در بيمه نامه مي باشد.
بيمه شده: بيمه‌شده شخصي است كه مشخصات وي در بيمه نامه درج شده است و بيمه گر متعهد به پرداخت خسارت و يا غرامت بدني او به علت تحقق خطرات مشمول بيمه نامه است .
ذي نفع: ذي نفع شخص يا اشخاص حقيقي يا حقوقي هستند كه مشخصات آنان در بيمه نامه درج گرديده است و خسارت و يا غرامت مربوط به بيمه نامه به آنها پرداخت مي شود .در صورتي كه ذي نفع در بيمه نامه تعيين نشده باشد غرامت به بيمه‌شده و در صورت فوت بيمه‌شده،غرامت به نسبت سهم الارث، به وراث قانوني بيمه‌شده پرداخت مي گردد.
حق بيمه : حق بيمه وجهي است كه بيمهگذار موظف است طبق شرايط بيمه نامه به بيمه گر بپردازد.
سرمايه بيمه ويا غرامت بيمه : سرمايه بيمه ويا غرامت بيمه وجهي است كه بيمه گر متعهد مي گردددرصورت تحقق خطرياخطرات مشمول بيمه طبق شرايط اين بيمه نامه به ذي نفع بپردازد.
بيمه عمرساده زماني(فوت بهرعلت) : اين نوع بيمه عمر قراردادي است كه به موجب آن بيمه گر درمقابل دريافت حق بيمه متعهدمي شود كه درصورت فوت بيمه شده درمدت تعيين شده درقرارداد مبلغ سرمايه بيمه رابه بيمه گذار يااستفاده كنندگان تعيين شده ازسوي بيمه شده پرداخت نمايد.
بيمه حادثه : بيمه حوادث قراردادي است كه به موجب آن بيمه گردرمقابل دريافت حق بيمه متعهد مي شودكه درصورت فوت، نقص عضو وازكارافتادگي، ايجادهزينه هاي پزشكي وياازكارافتادگي موقت بيمه شده براثرحادثه درمدت تعيين شده درقرارداد مبلغ سرمايه بيمه رابه بيمه گذار يااستفاده كنندگان تعيين شده ازسوي بيمه شده ويا بيمه گذار پرداخت نمايد.
حادثه : حادثه عبارت است ازهرواقعه ناگهاني ناشي ازيك عامل خارجي كه بدون قصد واراده بيمه شده بروزكرده ومنجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي يا فوت بيمه شده گردد.
راحل اجرايي صدور بيمه نامه درمان گروهي :
۱- درخواست كتبي بيمه گذار براي اعلام نرخ و شرايط
۲- بررسي و اعلام نرخ و شرايط به بيمه گذار
۳- اعلام موافقت بيمه گذار بصورت كتبي جهت صدور بيمه نامه
۴- بيمه گذرا بايد بصورت كتبي واحد صدور و معرف بيمه نامه را مشخص نمايد
۵- صدور بيمه نامه و الحاقيه هاي مربوطه
۶- تقسيط حق بيمه و توافق با بيمه گذار در خصوص نحوه پرداخت حق بيمه
۷- ارسال بيمه نامه و الحاقيه هاي امضاء شده جهت تائيد و امضاء توسط بيمه گذار
۸- ثبت اسامي بيمه شدگان و مراحل اجرائي پرداخت خسارت
حق بيمه :
حق بيمه وجهي است كه بيمه گذار مي بايست در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد.
معمولا پرداخت حق بيمه بصورت يكجا ، ۳ قسط ، ۴ قسط يا ۱۲ قسط مساوي در طول مدت بيمه نامه قابل تقسيط مي باشد. حق بيمه بصورت ماهانه و براي هر فرد بيمه شده جداگانه محاسبه و منظور مي گردد.
از جمله مواردي كه در محاسبه حق بيمه تأثير گذار است سن بيمه شدگان مي باشد.
الف) بيمه‌شدگان تا ۶۰ سال تمام با حق بيمه توافق شده
ب) بيمه‌شدگان بين ۶۱ تا ۷۰ سال تمام با ۵۰% اضافه نرخ
ج) بيمه‌شدگان بين ۷۱ تا ۱۲۰ سال تمام با ۱۰۰% اضافه نرخ
افزايش در تعداد بيمه‌شدگان
افزايش در تعداد بيمه‌شدگان در طول مدت بيمه‌نامه منوط به استخدام جديد، ازدواج ، تولد و يا افرادي كه پس از شروع بيمه‌نامه تحت تكفل بيمه‌شده اصلي قرار مي‌گيرند(كفالت)، خواهد بود و اسامي اين افراد بايد حداكثر تا ۳ ماه بعد از تاريخ استخدام، عقد رسمي، تولد و تاريخ تحت كفالت قرار گرفتن اعلام شود.
ملاك ارائه پوشش بيمه‌اي براي مستخدمين جديد، مزدوجين و تحت تكفلين جديد ازتاريخ ورود درخواست كتبي بيمه گذاربه دبيرخانه بيمه‌گر و ارائه پوشش به نوزادان از بدو تولد است.
كاهش در تعداد بيمه‌شدگان
كاهش در تعداد بيمه‌شدگان، در طول مدت بيمه‌نامه بايد حداكثر تا يك ماه پس از خروج مشمولين به بيمه‌گر اعلام شود كه از همان تاريخ حذف انجام پذيرد. در غير اين صورت حذف بيمه‌شده از تاريخ ورود نامه بيمهگذار به دبيرخانه بيمه‌گر انجام خواهد پذيرفت.
باحذف هريك از بيمه‌شدگان، درصورت دريافت هزينه‌هاي درماني، بيمهگذار ملزم به پرداخت حق‌بيمه آنان تا پايان قرارداد است .
در صورتيكه بيمه‌شده در طول مدت بيمه فوت كند پوشش بيمه‌اي ساير اعضاي خانواده بيمه‌شده متوفي به شرط پرداخت حق‌بيمه تا زمان انقضاء بيمه‌نامه ادامه خواهد داشت اما پس از انقضاء بيمه‌نامه به دليل نداشتن بيمه‌شده اصلي ارائه پوشش امكان پذير نمي باشد.
پوشش مجدد به فرزندان اناث مطلقه مشروط به ارائه پوشش توسط سازمان بيمه‌گر پايه و عدم اشتغال به كار امكان پذير است.
با توجه به تنوع و تعدد تعهدات موجود در بيمه نامه درمان ، تعداد بيمه شدگان، نسبت خسارت ، نحوه محاسبه حق بيمه براي بيمه گذاران مختلف ، متفاوت بوده و قابل مقايسه با يكديگر نمي باشد كه با مديريت ريسك مناسب نرخ و شرايط درخواستي بيمه گذار محاسبه و حق بيمه مربوطه اعلام مي گردد.
اصطلاحات صدور درمان :
بيمه گر :
شركت بيمه اي است كه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران بوده و مشخصات آن در بيمه نامه درج مي شود و جبران هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در بيمه نامه به عهده مي گيرد.
بيمه گر پايه :
سازمان هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني ، سازمان تامين اجتماعي و … كه طبق قانون بيمه درمان همگاني ، موظف به ارائه خدمات درمان پايه مي باشند.
بيمه گذار :
بيمه گذار شخصيت حقوقي است مانند شركت ، سازمان ، اتحاديه ، اصناف ، شركتهاي تعاوني ، انجمن و … كه نام آن در بيمه نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق بيمه مي باشد .
حادثه :
عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد .
بيماري :
عبارت است از هر گونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن ، طبق تشخيص پزشك
مدت بيمه نامه :
مدت بيمه نامه يك سال تمام شمسي است . تاريخ شروع و انقضاي بيمه نامه با توافق طرفين در بيمه نامه درج مي شود .
فرانشيز :
سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در بيمه نامه و الحاقيه تعيين مي شود .
ميزان فرانشيز پايه در بيمه نامه درمان ۳۰% مي باشد و بعنوان درصد ثابتي از هزينه ها مي باشد.در صورت استفاده بيمه شده از مزاياي بيمه گر اول فرانشيز اعمال نمي گردد و هزينه هاي درماني مطابق ضوابط و با لحاظ تعرفه ها بطور كامل پرداخت مي گردد. بيمه گر مي تواند در صورت تمايل بيمه گذار ، فرانشيز هزينه هاي تحت پوشش را با دريافت حق بيمه اضافي كاهش دهد . در هر صورت حداقل فرانشيز ۱۰ درصد خواهد بود.
دوران انتظار :
دوران انتظار مدت زماني است كه در طول آن ، بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد .
دوران انتظار مي تواند براي ۱- كليه بيماريها ۲- بيماريهاي خاص ۳- زايمان و با توجه به شرايط پوشش بيمه گذار اعمال گردد. بيماري هاي خاص عبارتند از :
فتق، لوزه، گواتر، انواع سل، صرع، پروستات، پوليپ، ديسك ستون فقرات، انحراف بيني، انواع كيست، هيستركتومي، سيستوسل و ركتوسل، جراحي كليه، ماستوئيدكتومي، كاتاراكت، جراحي‌هاي قلبي و عروقي، ديابت .
بررسي اين موضوع كه تاريخ هزينه هاي انجام شده با تاريخ شروع و پايان پوشش بيمه شده مطابقت داشته باشد.
بيمه شدگان از نظر وضعيت پوشش به شرح ذيل مورد بررسي قرار مي گيرند:
– بررسي وضعيت افرادتحت تكفل بيمه شده اصلي طبق شرايط بيمه نامه(مطابقت تصويردفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي و فرعي)
– بررسي وضعيت شناسنامه دختران (جهت ازدواج) و بررسي وضعيت تحصيلي پسران (جهت كنترل سن بيمه شده و اشتغال به تحصيل) طبق شرايط بيمه نامه
وضعيت بيمه گذار از لحاظ جاري بودن بيمه نامه، تعليق بيمه نامه و عدم بدهي بيمه گذار مورد بررسي قرار مي گيرد؛ در صورت عدم بدهي بيمه گذار و عدم تعليق بيمه نامه هزينه هاي انجام شده قابل پرداخت مي باشد.
دوران انتظار مدت زماني است كه درطول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت ندارد و مدت زمان دوران انتظار طبق شرايط بيمه نامه و نوع هزينه هاي انجام شده مورد بررسي قرار مي گيرد.
بيماري در قراردادهاي بيمه درماني عبارت است از هرگونه عارضه جسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضاء و جهازهاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكي قابل تشخيص بوده وارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد؛ بنابراين تعهدات بيمه گر عبارت است از جبران كليه هزينه هاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كه براساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است؛ به عبارتي هزينه هايي كه جنبه زيبايي داشته باشند غير قابل پرداخت مي باشند.
بررسي اينكه آيا نوع هزينه انجام شده، جزو تعهدات مورد پوشش مندرج در بيمه نامه مي باشد يا خير؟
ز – تكميل بودن مدارك ارسالي
تكميل مدارك هزينه هاي درماني بيمه شده از شرايط پرداخت خسارت محسوب مي گردد كه به شرح ذيل مي باشد:
تصوير دفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي وفرعي
۱- صورت حساب بيمارستاني
۲- گواهي پزشكان معالج
۳- گواهي پزشك بيهوشي (در صورت عمل جراحي)
۴- صورت حساب داروخانه (ريز اقلام دارو و لوازم مصرفي)
۵- صورتحساب آزمايش -سونوگرافي-راديوگرافي و…(قبض يا جوابيه)
۴- صورت حساب لوازم پزشكي
۵- صورتحساب بخش هاي تشخيصي (آزمايشگاه، راديولوژي،سي تي اسكن، سونوگرافي و …)
۶- صورتحساب بخش هاي درماني
۷-كپي شرح عمل( در صورت عمل جراحي)، كپي شرح درمان و كپي سير بيماري
تبصره – كپي برابر اصل كليه مدارك فوق با الصاق كپي چك بيمه گر اول ( درصورت ارائه مدارك به بيمه گر اول) قابل ارائه مي باشد.
۱- دستور پزشك معالج مبني بر انجام هزينه
۲- اصل قبض يا فاكتور پرداختي (ممهور به مهر مركز مربوطه و قيد مبلغ كامل پرداختي بيمه شده)
۳- كپي جوابيه
بر اساس آئين نامه مصوب شورايعالي بيمه، در صورت انجام اقدامات مشروح ذيل در مطب، هزينه غير قابل پرداخت مي باشد:
۱- كليه اعمالي كه با بيهوشي عمومي توام باشد
۲- اعمالي كه براي انجام آن باز كردن حفره شكمي ضروري باشد (از جمله انواع فتق)
۳- اعمال جراحي روي استخوانهاي بزرگ و طويل بدن
۴- اعمال جراحي داخل قفسه صدري- كاتتريسم قلب و عروق
۵- اعمال روي عضلات-اوتار-اعصاب-عروق مگر در مواقع اورزانس
۶- اعمال جراحي داخل دستگاههاي تناسلي و ادراري زن و مرد، گذاردن فورسپس و زايمان هاي غير طبيعي و طبيعي
۷- كليه اعمال جراحي روي ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
۸- اعمال جراحي وسيع استخوانهاي فك و صورت و داخل حلق (منجمله شكاف كام و لب شكري، لوزتين و سينوسها)
۹- بيوپسي انساج داخل مري – تراشه- برونش ها- روده ها- مثانه- كبد- طحال
۱۰- عمل كاتاراكت- گلوكوم- پارگي شبكيه- تومورهاي حفره چشم- استرابيسم چشم
۱۱- عمليات وسيع گوش مياني و داخلي از قبيل تمپانوپلاستي و غيره
۱۲- عمل جراحي استئوسنتز در شكستگي فكين
۱۳- بيرون آوردن كيست و تومورهاي عميق استخواني فكين
۱۴-رزكسيون فك
۱۵-رزكسيون كنديل فك
۱۶-رزكسيون زبان
۱۷-عمل جراحي باز در آرچ زيگما
۱۸-جراحي بريدن و برداشتن غده بزاقي
۱۹-جا انداختن در رفتگي قديمي مفصل گيجگاهي- فكي
۲۰-عمل جراحي روي عصب دنداني- تحتاني
۲۱-بيرون آوردن ريشه قديمي و جسم خارجي از سينوس كه مستلزم جراحي سينوس است
اصل همترازي
چنانچه بيمه شده دريكي از بيمارستانها ويا مراكز درماني غير طرف قرارداد با شركت بيمه بستري شود، هزينه درماني همتراز با تعرفه مراجع درماني طرف قرارداد وياتعرفه ابلاغي (طبق شرايط بيمه نامه) محاسبه مي شود. (تعرفه همترازي از طريق وزارت بهداشت و درمان يا سنديكاي بيمه گران تعيين مي گردد)
تعهدات بيمه گرعبارت است ازجبران كليه هزينه هاي درماني وبيمارستاني هريك ازبيمه شدگان كه بر اساس شرايط قرارداد با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است.
۱- اصل بودن مدارك ( المثني يا كپي نباشد)
۲- مشخصات بيمه شده ( نام ونام خانوادگي ) بر روي آنها درج شده باشد
۳- مشخصات مركز درماني بر روي فاكتور هاي صادره درج شده باشد (معتبر بودن مدارك)
۴- نسخ (دستور پزشك معالج ) مي بايست داراي تاريخ بيماري وممهور به مهر پزشك باشد
۵- فاكتور صادر شده توسط مركز درماني مي بايست ممهور به مهر مركز درماني باشد
۶- در بخش بستري ، فاكتورهاي خريد تجهيزات پزشكي توسط بيمه شده مي بايست ممهور به مهر پزشك معالج و اتاق عمل باشند
۷- در فاكتور و يا قبض صادره، مبلغ خالص پرداختي بيمار توسط مركز درماني درج گردد
۸- نسخ مي بايست بدون مخدوش و قلم خوردگي باشند
نحوه عودت مدارك توسط شركت بيمه به بيمه گذار
در صورت وجود هرگونه نقص در مدارك ارسال شده و يا در صورت عدم پوشش هزينه، مدارك جهت تكميل و ساير موارد، با الصاق فرم مربوطه به بيمه شده و يا بيمه گذار اعلام مي گردد.
طبق شرايط خصوصي بيمه نامه ، بيمه گذار متعهد مي گردد صورت هزينه هاي درماني- تشخيصي پرداخت شده توسط بيمه شده را حداكثر ظرف مدت معين به بيمه گر تحويل نمايد.
مدارك لازم جهت پرداخت هزينه هاي بيمارستاني
الف – نامه بيمه گذار ( به استثناي بيمه گذاراني كه طبق توافق بعمل آمده در بيمه نامه نياز به نامه ندارند)
ب – تصوير دفترچه بيمه گر اول بيمه شده اصلي وفرعي
ج – اصل كليه مدارك بستري شامل :
۱- صورت حساب بيمارستان و پزشكان ممهور به مهر بيمارستان
۲- گواهي پزشكان معالج مبني بر نوع بيماري و تعداد ويزيت ومشاوره
۳- گواهي پزشك بيهوشي (در صورت عمل جراحي)
۴- صورت حساب داروخانه ( ريز اقلام دارو و لوازم مصرفي)
۵- صورتحساب آزمايش ، سونوگرافي، راديوگرافي و…(قبض يا جوابيه)
۶- صورت حساب تجهيزات پزشكي
۷-تصوير شرح عمل وخلاصه وضيعت بيمار وسير بيماري
۸- ساير مدارك پزشكي مربوطه
تبصره – درصورت ارائه اصل مدارك به بيمه گر اول،ارائه كپي برابر اصل كليه مدارك فوق با الصاق تصويرچك بيمه گر اول الزامي است.
مدارك لازم جهت پرداخت هزينه هاي پاراكلينيكي
۱- نامه بيمه گذار ( به استثناي بيمه گذاراني كه طبق توافق بعمل آمده در بيمه نامه نياز به نامه ندارند)
۲- اصل فاكتور ( قبض ) ممهور به مهر مركز درماني
۳- دستور پزشك معالج مبني بر انجام هزينه پاراكلينيكي يا تصوير جوابيه مركز تشخيصي
۱- تصوير كارت بيمه درمان ( درصورت لزوم )
تعريف بستري- در صورتيكه بيمه شدگان در مراكز درماني ( بيمارستانها ) حداقل براي مدت ۶ ساعت بستري گردند كه اين امر منجربه اقدامات درماني گردد.
هزينه هاي طرف قرارداد با مراكز درماني- منظور از هزينه طرف قرارداد، هزينه اي است كه بيمه شده جهت انجام آن با استفاده از معرفي نامه به مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه البرز مراجعه نمايد.
هزينه هاي غير طرف قرارداد با مراكز درماني (متفرقه)- منظور از هزينه غيرطرف قرارداد، هزينه اي است كه بيمه شده جهت انجام آن مستقيمأ به مركز درماني غير طرف قرارداد با شركت بيمه البرز مراجعه و پس از انجام و پرداخت هزينه ، مدارك را جهت دريافت هزينه به بيمه گر ارائه مي دهد.
حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي يا فوت بيمه شده منجر گردد.
الف) خطرات تحت پوشش در بيمه حوادث
۱. فوت
به معناي مردن است، كه در صورت فوت به علت حادثه، سرمايه بيمه به ذينفع (هاي) معين شده در بيمه نامه و يا وراث قانوني بيمه شده پرداخت مي شود.
۲. نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم
نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم عبارت است از قطع، تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاي بدن كه ناشي از حادثه بوده و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد.
بسته به وسعت ضايعه، نقص عضو و ازكارافتادگي كلي يا جزئي است. اگر نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم كلي باشد، كل سرمايه تعيين شده در بيمه نامه پرداخت مي شود. ولي اگر نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم جزئي باشد، درصدي از سرمايه بيمه متناسب با ضايعه به وجود آمده پرداخت مي گردد.
۳. جبران هزينه پزشكي
هزينه پزشكي عبارت است از هزينه هايي كه در صورت تحقق خطرات موضوع بيمه نامه، بيمه شده به طور مستقيم در مقابل دريافت خدمات درماني متحمل مي گردد
· هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر، هر كدام كه كمتر باشد .
· هزينه پزشكي شامل هزينه هايي است كه بيمه شده ظرف مدت دو سال از تاريخ تحقق خطر تحت پوشش براي هر حادثه موضوع بيمه متحمل شده است.
· حداكثر سرمايه جبران هزينه پزشكي ۲۰درصد سرمايه فوت و نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .
غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام از كار افتادگي موقت بيمه شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد.ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد.
حداكثر سرمايه غرامت روزانه عمومي ۵درهزارسرمايه فوت و نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي
مي باشد .
· تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومي در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار
بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ وقوع حادثه منجر به ازكارافتادگي موقت بيمه شده گردد.
· بيمه گر درصورتي غرامت روزانه عمومي را پرداخت خواهد كرد كه ازكارافتادگي موقت به تاييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد.
· تعهد بيمه گر درخصوص غرامت روزانه عمومي از چهارمين روز ازكارافتادگي موقت شروع و حداكثر به مدت يك صد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
· چنانچه از كار افتادگي موقت موجب بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد، تعهد بيمه گر از چهارمين روز ازكارافتادگي شروع و حداكثر به مدت همان يكصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
۵. غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان
غرامت روزانه در بيمارستان عبارت است از مبلغي كه در ايام بستري شدن در بيمارستان به علت تحقق خطر موضوع بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد و ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد.
حداكثر سرمايه غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان ۵ درهزارسرمايه فوت و نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .
· تعهدات بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه بيمارستاني عبارتند از:
· تعهد بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه در بيمارستان در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ وقوع حادثه منجر به از كار افتادگي موقت و بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.
· غرامت روزانه بيمارستانيتعهد بيمه گر از چهارمين روز بستري شدن بيمه شده در بيمارستان شروع و حداكثر به مدت ۹۰ روز ادامه خواهد داشت.
ب) استثنائات بيمه حوادث
۱. خودكشي و يا اقدام به آن.
۲. صدمات بدني كه بيمه شده عمداً موجب آن مي شود.
۳. مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و يا داروهاي محرك بدون تجويز پزشك.
۴. ارتكاب بيمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت در آن.
۵. هر نوع ديسك و يا فتق بيمه شده.
۶. بيماري و ابتلاء به جنون بيمه شده مگر آنكه ابتلاء به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع بيمه نامه باشد.
۷. فوت بيمه شده به علت حادثه عمدي از طرف ذينفع (اعم از مباشرت، مشاركت و معاونت). در اين صورت بيمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذينفع در سرمايه بيمه خواهد بود.
ج) خطراتي كه دربيمه حوادث فقط با موافقت كتبي بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش اند:
۱. جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
۲. زمين لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته اي.
۳. ورزش هاي رزمي و حرفه اي، شكار، سواركاري، قايقراني، هدايت موتورسيكلت دنده اي، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي، اكتشافي و غير تجاري، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي (مسابقه اي) هدايت و يا سرنشيني هليكوپتر، غواصي، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدايت كايت يا ساير وسايط پرواز بدون موتور.
د : تعيين سرمايه
هـ : تعيين حق بيمه
مي باشد. بنابراين ما نيز محاسبه حق بيمه را بر اساس شغل توضيح داده و در خصوص تاثير ساير عوامل در آينده به آن ها مي پردازيم.
آئين نامه ۲۴ بيمه مركزي ايران كليه مشاغل را بر پنج طبقه (گروه) تقسيم كرده و در هر طبقه براي انواع پوشش هاي بيمه حادثه، نرخ تعيين نموده است. طبقه بندي مشاغل بيمه مركزي و جدول نرخ آن در ادامه آمده است.
طبقه يك: اين طبقه شامل اشخاصي مي گردد كه در فعاليت هاي روزمره خود با حداقل خطر روبهرو مي باشند. از قبيل كاركنان اداري و دفتري، مديران، معلمين و افرادي كه در دفتر كار خود به عرضه خدمات مي پردازند.
طبقه دو: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه در فعاليت هاي روزمره خود در مقايسه با اشخاص موضوع طبقه يك با خطرات نسبي بيشتري روبرو هستند و معمولاً علاوه بر استفاده از نيروي فكر با دستشان هم كار مي كنند، ليكن كار آن ها با ماشين آلات صنعتي نخواهد بود. از قبيل دندانپزشكان، مهندسين ناظر، بازارياب ها، انبارداران، تعميركاران راديو و تلويزيون، و اپراتورها و مهندسين كامپيوتر.
طبقه سوم: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه متخصص يا نيمه متخصص مي باشند و اكثر آن ها معمولاً با ماشين و ادوات صنعتي كار مي كنند از قبيل كشاورزان، رانندگان وسائط نقليه سبك، مهندسين برق و كارگران ساختماني.
طبقه چهارم: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه با ماشين آلات و ادوات صنعتي پرخطر كار مي كنند و يا نوع كار آن ها پر خطر است. كارگران غير ماهر صنعتي كه به كارهاي مختلف گمارده شده و با خطرات متعدد روبرو هستند در اين طبقه قرار دارند، همچنين پرس كار و برشكار فلز، دكل بند، مامورين آتش نشاني، رانندگان كاميون و تريلي، كارگران كشتي، شيشه انداز ساختمان، كارگران حفاري چاه هاي نفت، رفتگر و بار انداز، تحصيلداران با موتور سيكلت و افرادي كه در بلندي ها كار مي كنند، مثل نماشوي ساختمان و داربست بند.
طبقه پنجم: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه درفعاليت روزمره خود با بيشترين خطر روبهرو هستند، از قبيل خلبانان آزمايشي، كارگران زير زميني و افرادي كه با مواد مذاب يا مواد منفجره سر و كار دارند.
طبقه شغلي | نرخ فوت و نقص عضو «در هزار» | نرخ هزينه پزشكي «درصد» | نرخ غرامت روزانه عمومي «درصد» | نرخ غرامت روزانه بيمارستاني «درصد» |
يك | ۱/۲ | ۰/۸ | ۱۸۰ | ۵۵ |
دو | ۱/۴۸ | ۱/۱ | ۲۷۰ | ۷۰ |
سه | ۲/۰۷ | ۱/۵ | ۵۴۰ | ۱۲۰ |
چهار | ۲/۸ | ۲/۵ | ۷۲۰ | ۲۲۵ |
پنج | ۳/۴ | ۳ | ۹۰۰ | ۲۷۰ |
۱. ابتدا با استفاده از طبقه بندي مشاغل مشخص مي كنيم شغل بيمه شده جزو كدام طبقه شغلي است. سرمايه فوت و نقص عضو و ساير پوشش ها را (در صورت تقاضاي بيمه گذار) بر اساس سرمايه فوت و نقص عضو تعيين نموده و هر كدام را در نرخ هاي طبقه شغلي بيمه شده ضرب نموده و حق بيمه هر پوشش را به دست مي آوريم.
۲. از جمع حق بيمه هاي به دست آمده، حق بيمه سالانه حاصل مي شود.
در طبقه بندي مشاغل مكانيك جزو طبقه سه است و اضافه نرخ سوار كاري طبق جدول اضافه نرخ ورزش ۲۰% مي باشد. پس اول حق بيمه مكانيك را حساب مي كنيم
حق بيمه مكانيك ۱۶۳/۵۰۰ =۰۰۰/۶۰ +۵۰۰/۱۰۳
حق بيمه بر مبناي طبقه يك ۰۰۰/۹۲ = ۰۰۰/۳۲ +۰۰۰/۶۰
حق بيمه اضافي سواركاري ۴۰۰/۱۸ =۲۰% × ۹۲۰۰۰
جمع حق بيمه = ماليات وعوارض + ۹۰۰/۱۸۱ = ۴۰۰/۱۸ + ۵۰۰/۱۶۳
حدود سني بيمه شدگان در بيمه هاي حوادث ۱۲ تا ۷۵ سال است. بنابراين براي افراد خارج از حدود سني مذكور حق بيمه اضافي به طور خودكار و به شرح زير توسط سيستم منظور مي شود:
۵ تا ۱۲ سال: ۲۵% گروه شغلي پايه
۷۶ تا ۸۰ سال: ۲۵% گروه شغلي پايه
۸۱ تا۹۰ سال: ۵۰% گروه شغلي پايه
۹۱ تا ۱۰۰ سال:۱۰۰% گروه شغلي پايه
ريسك هاي عام
مانند پوشش خطرات جنگ، شورش و بلوا و زلزله. اين خطرات در صورت تقاضاي بيمه گذار و موافقت بيمه گر قابل پوشش است. نرخ حق بيمه اضافي شورش و بلوا، ۶۶/۱۶ درصد و زلزله، ۲۵% است، ولي براي جنگ، در حال حاضر اضافه نرخ مشخص وجود ندارد.
۱.درخواست بيمه گذار/بيمه شده
۲.تكميل فرم پيشنهاد توسط بيمه گذار/بيمه شده
۳.بررسي اوليه فرم پيشنهاد توسط كارشناس واحدصدور
۴.اظهارنظرنهايي كارشناس جهت صدورياعدم صدور
۵.صدوربيمه نامه ودريافت حق بيمه
“بيمه عمر (به شرط فوت) قراردادي است كه به موجب آن، بيمه گر در مقابل دريافت حق بيمه، متعهد مي شود در صورت فوت بيمه شده در موعد تعيين شده سرمايه بيمه را به استفاده كننده (ذينفع) بپردازد”
بيمه عمر ساده زماني، قراردادي است كه به موجب آن بيمه گر تعهد مي كند كه در ازاي دريافت حق بيمه از بيمه گذار فقط درصورت فوت بيمه شده در زمان اعتبار بيمه نامه سرمايه بيمه را به استفاده كننده(گان) بپردازد .
تعيين سرمايه
تعيين ميزان سرمايه بيمه عمر با توجه به توان و قدرت مالي بيمه گذار براي پرداخت حق بيمه، در اختيار بيمه گذار است. البته اين به آن معني نيست كه بيمه گر حق اظهار نظر و تصميم گيري در تعيين سرمايه ندارد، بلكه بيمه گر ممكن است با توجه به سن، وضعيت سلامت، سابقه بيمه اي و درآمد بيمه گذار (بررسي ريسك) ميزان سرمايه بيمه را تعديل كند. ضمناً با توجه به نياز مشتري، سرمايه بيمه نامه عمر ممكن است به يكي از سه صورت زير باشد:
الف) سرمايه ثابت: در اين صورت در طول مدت بيمه، سرمايه بيمه ثابت است. به عنوان مثال اگر
بيمه نامه اي پنج ساله و با سرمايه ثابت ۰۰۰/۰۰۰/۵۰ ريال صادر شود، چنانچه در طول مدت اعتبار بيمه نامه بيمه شده فوت نمايد، همان سرمايه ثابت ۰۰۰/۰۰۰/۵۰ ريال به ذينفع (هاي) او پرداخت مي شود.
ب) سرمايه نزولي: در اين نوع بيمه نامه، سرمايه بيمه هرسال نسبت به سال قبل كمتر مي شود، بعنوان مثال يك فرد به مدت پنج سال و با سرمايه اوليه ۰۰۰/۰۰۰/۵۰ بيمه مي شود كه سرمايه هر سال، ۲۰ درصد نسبت به سال قبل كمتر مي شود.
بنابراين چنانچه اين فرد در سال اول فوت كند ۰۰۰/۰۰۰/۵۰ ريال به ذينفع او پرداخت مي شود. و اگر در سال دوم فوت نمايد، ۰۰۰/۰۰۰/۴۰ ريال و به همين ترتيب اگر در سال پنجم فوت نمايد فقط ۰۰۰/۰۰۰/۱۰ ريال به ذينفع او پرداخت مي شود.
اين نوع بيمه براي افرادي كه وام مي گيرند و مي خواهند مبلغ وام خود را بيمه نمايند تا درصورت فوت، مانده بدهي آنان توسط شركت بيمه پرداخت گردد، مناسب است. و چون اقساط وام به تدريج توسط
وام گيرنده بازپرداخت مي شود، هر سال از مبلغ بدهي او (سرمايه بيمه) كسر مي گردد. و حق بيمه آن نيز نسبت به دو نوع ديگر كمتر است.
ج) سرمايه صعودي: ممكن است بيمه گذار براي حفظ ارزش آتي سرمايه خود بخواهد سرمايه بيمه نامه را باتوجه به نرخ تورم هر سال درصدي افزايش دهد. در اين صورت مي توان بيمه نامه اي با سرمايه صعودي صادر نمود (عكس بيمه نامه نزولي). بديهي است در اين نوع بيمه نامه در صورت فوت بيمه شده، سرمايه قابل پرداخت مبلغي معادل سرمايه زمان فوت او مي باشد.
تعيين حق بيمه و عوامل موثر در آن
در بيمه هاي عمر، عوامل متعددي درتعيين نرخ حق بيمه مؤثرند. از جمله سن، وضعيت سلامت، شغل و جنسيت بيمه شده، و همچنين نرخ بهره را مي توان نام برد. ولي منظور نمودن همه عوامل و تعيين نرخ متناسب با آن براي هر بيمه شده كار دشواري است. بيمه گران براي تعيين نرخ حق بيمه، سه مشخصه اصلي يعني سن و وضعيت سلامت بيمه شده و نرخ بهره را در نظر مي گيرند.
استثنائات بيمه عمر ساده زماني
الف) خود كشي: اگر بيمه شده اي كه بيمه نامه بلند مدت دارد در دو سال اول بيمه دست به خودكشي بزند، سرمايه بيمه قابل پرداخت نيست، ولي بعد از گذشت ۲ سال از شروع بيمه نامه حتي اگر دست به خودكشي بزند، سرمايه او پرداخت مي شود. علت اين موضوع آن است كه بعيد به نظر مي رسد بيمه شده به قصد خودكشي اقدام به خريد بيمه نامه نمايد و تا دو سال صبر كند و پس از آن دست به خود كشي بزند. حتي اگر چنين قصدي هم در كار باشد، اميد است پس از گذشت دو سال مشكلات رواني و يا اقتصادي او حل شده و يا اينكه ايشان شرايط جديد را پذيرفته و از قصد خود منصرف شود.
ب) اقدام يا مشاركت در قتل بيمه شده توسط ذينفع: اگر ذينفع موجبات قتل بيمه شده را فراهم آورد، از سرمايه بيمه به سهم خود محروم مي شود. ولي ساير ذينفع ها از سهم خود بهره مند مي شوند. علت اين محروميت خارج شدن موضوع بيمه (فوت) از حالت احتمال و تبديل شدن آن به امري حتمي است كه بيمه كردن يك خطرحتمي موضوعيت ندارد.
ج) خطرجنگ: طبق ماده ۲۸ قانون بيمه، بيمه گر مسئول جبران خسارت هاي ناشي ازجنگ نيست. دو دليل عمده براي اين موضوع وجود دارد. يكي اينكه خطرات موضوع بيمه بايد از نظر احتمال وقوع و برآورد خسارت قابل پيش بيني و ارزيابي باشد تا بيمه گر بتواند حق بيمه متناسب با آن را دريافت نمايد. ولي
به دليل غير قابل پيش بيني بودن وقوع جنگ و غير قابل ارزيابي بودن سطح خسارت و تلفات، با توجه به پيشرفت هاي علمي و صنعتي و به تبع آن نظامي، شدت خسارت ها قابل اندازه گيري نيست. دليل دوم اينكه معمولاً تلفات جنگ آنقدر زياد است كه براي بيمه گر امكان جبران خسارت ناشي از آن وجود ندارد. با اين حال بيمه گران بعضاً خطر جنگ را نيز با اضافه نرخ تحت پوشش قرار مي دهند.
د) سايراستثنائات: فوت به‌علت نزاع و زد و خورد، مگراين كه فوت، ناشي از دفاع مشروع بيمه شده باشد.
· فوت به علت محكوميت به اعدام.
· فوت ناشي از جنايت بيمه شده.
· فوت ناشي از عمليات نمايشي خطرناك مانند عمليات آكروباتيك، شركت در مسابقه هاي اتومبيل راني، و پرواز با هواپيماهاي جنگي وكليه خسارات ناشي اززلزله،سيل وآتشفشان،تشعشعات اتمي وراديواكتيووانفجارهاي هسته اي.(درصورت توافق بيمه گروبيمه گذاروپرداخت حق بيمه متناسب موردتامين قرارخواهدگرفت).
با مراجعه به جدول نرخ ،حق بيمه يكساله ۱۷/۵ در هزار است. از حاصل ضرب سرمايه با نرخ، حق بيمه يك ساله به دست مي آيد.
بنابراين حق بيمه يكساله مبلغ -/۴۰۰/۱۰۳ ريال مي باشد.